La protection sociale complémentaire désigne un dispositif de protection sociale permettant de compléter les dépenses qui restent à charge de l’assuré pour ses frais de santé. Aide financière non négligeable, la protection sociale complémentaire offre des garanties minimales et des garanties prévoyances en plus.
PSC Mutame & Plus vous donne l’occasion de faire un zoom sur les différents niveaux de la garantie de la PSC.
La protection sociale complémentaire est un contrat liant un organisme d’assurance à l’entreprise dans le cadre d’un complémentaire collectif. Un salarié peut bénéficier de prestations de PSC complémentaire santé de son entreprise pour compléter les garanties de base de la Sécurité sociale. Étant donné que l’assurance maladie ne rembourse pas complètement les dépenses de la santé, la complémentaire santé d’entreprise complète alors les remboursements, soit en totalité soit en partie.
L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d’une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans la société et doit notamment, négocier le contrat et assurer son suivi auprès de l’organisme assureur. Il faut savoir que la complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
Les garanties désignent les avantages qu’apporte une couverture santé sur les prestations de soins. Frais liés aux soins de la vie courante, il peut s’agir d’une consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste, les frais d’hospitalisation, les frais dentaires, ophtalmiques, etc.
Afin de garantir aux salariés une couverture adéquate, une mutuelle d’entreprise doit offrir un socle de garanties minimales. Elles sont établies par décret et couvrent une grande variété de domaines de soins. Ces garanties minimales ont évolué au fil du temps suivant les avancées médicales et les recommandations des autorités compétentes.
Les garanties protections sociales complémentaires minimales constituent un socle de base, mais rien n’empêche l’employeur de prévoir des garanties supérieures. Ceci afin d’offrir à ses employés des garanties plus étendues pour favoriser son bien-être. En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l’entreprise peut proposer à ses salariés d’autres garanties : garantie décès, garantie dépendance, garantie incapacité, garantie invalidité, etc.
Les garanties santé minimales proposées dans un contrat de mutuelle collective d’entreprise sont fixées par la loi de sécurisation de l’emploi. Les employeurs sont tenus de respecter ce minimum légal tout en prenant en charge 50 % de la cotisation de la mutuelle. Les 50 % restant étant prélevé directement sur le salaire des bénéficiaires.
Outre le panier de soin obligatoire à respecter par les employeurs, certaines conventions collectives peuvent prévoir des garanties supérieures et des options complémentaires. Notamment du tiers payant ainsi que des services d’accompagnement et de préventions (risque professionnel lié à l’activité). Il peut aussi s’agir de services d’assistance : aide-ménagère, garde-malade à domicile… ainsi que des garanties spécifiques comme celle des maladies chroniques ou un forfait médecines douces.
Il s’agit de prestations de soins non prises en charge par la mutuelle santé. Plusieurs types d’exclusions peuvent être pratiqués :
La mutuelle peut exclure des garanties de prestations de santé qui sont clairement identifiées dans le contrat. Il peut s’agir d’un acte chirurgical, notamment la chirurgie esthétique.
La mutuelle peut exclure des garanties suite à la violence, la mise en danger, la conduite en état d’ivresse ou sous substance illicite, la pratique de sport dangereux dans le cadre d’un contrat de prévoyance, etc.
Ce type d’exclusion peut cibler des établissements pour ne pas prendre en charge certaines prestations. Tel est le cas des maisons de retraite, des soins dans certaines cliniques, etc.
La mutuelle peut exclure des garanties sur certains soins liés à la dépendance, notamment pour les cures de désintoxication, des maisons de repos pour des assurés retraités. Il en est de même pour la chirurgie réfractive et l’ostéopathie.